РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ ХИРУРГИИ.

АНТИСЕПТИКА И АСЕПТИКА

Сейчас уже мало кто помнит о том, что совсем недавно, чуть более полтораста лет назад современная продолжительность жизни была для большинства людей совершенно недосягаемой. Для всех, кроме верхних слоёв социальной лестницы продолжительность существования составляла около 40 — 50 лет. Огромная детская смертность приводила к тому, что население земли в течении веков было стабильным и росло очень медленно. В начале 19 века оно составляло чуть более 1 млрд. В середине — 1,2 млрд.

Но уже в двадцатых годах прошлого века численность населения перевалило за 2 млрд. человек.

Этому способствовало множество факторов. Бурное развитие сельского хозяйства, прогресс в науке, промышленности. Но непосредственной причиной значительного снижения смертности явились революционные открытия в медицине. Санитария и акушерство, хирургия и победа над инфекциями. Удивительно, но привычка пить очищенную и кипячёную воду спасло в тысячи, миллионы раз больше жизней, чем, скажем, принятие Гаагской конвенции.

Я хочу коснуться такой важной темы, как развитие хирургии. Ведь ещё в середине 19 века банальный аппендицит уносил миллионы жизней, просто потому, что полостные операции были невозможны.

Итак.

Преградой на пути развития хирургии стали три основные проблемы:

• Бессилие хирургов в предупреждении заражения ран во время операции и незнание способов борьбы с инфекцией.

• Отсутствие способов обезболивания, позволяющих свести к минимуму риск развития операционного шока.

• Невозможность полноценной остановки кровотечения и возмещения кровопотери.

Все три проблемы были принципиально разрешены в конце XIX и начале XX века.

Бессилие хирургов перед инфекционными осложнениями в XIX веке было просто устрашающим. Так, у Н.И. Пирогова 10 солдат умерли от сепсиса, развившегося всего лишь после кровопусканий (1845), а из 400 больных, прооперированных им в 1850-1852 гг., 159 погибли в основном от инфекции. В том же 1850 г. в Париже после 560 операций скончались 300 больных.

В 60-е годы XIX века в Глазго английский хирург Джозеф Листер, ознакомленный с работами Луи Пастера, пришёл к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 г. он, убедившись в антисептическом действии карболовой кислоты (она же фенол. Открыт в Англии неизвестными текстильщиками, состав фенола был определён в 1842 году французским химиком Огюстом Лораном), которую в 1860 г. стал использовать парижский аптекарь Лемер, применил повязку с её раствором в лечении открытого перелома и распылил карболовую кислоту в воздухе операционной. В 1867 г. в журнале «Lancet» Листер опубликовал статью «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения». В ней были изложены основы предлагаемого им антисептического метода.

Позже Листер усовершенствовал методику. В полном виде она включала уже комплекс мероприятий.

Антисептические мероприятия по Листеру:

• распыление в воздухе операционной карболовой кислоты;

• обработка тем же раствором операционного поля;

• обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты;

• обработка тем же раствором операционного поля;

• использование специальной повязки: после операции рану закрывали многослойной повязкой, слои которой были пропитаны карболовой кислотой в сочетании с другими веществами.

Таким образом, заслуга Дж. Листера состояла прежде всего в том, что он не просто использовал антисептические свойства карболовой кислоты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Листер вошёл в историю хирургии как основоположник антисептики.

Нужно отметить, что листеровская антисептика наряду с ярыми сторонниками имела и много непримиримых противников. Это было связано с тем, что Дж. Листер «неудачно» выбрал антисептическое вещество. Токсичность карболовой кислоты, раздражающее действие на кожу как больного, так и рук хирурга, заставляло порой хирургов усомниться и в ценности самого метода.

Известный хирург Теодор Бильрот иронично называл антисептический метод «листерированием». Хирурги стали отказываться от этого способа работы, так как при его использовании погибали не столько микробы, сколько живые ткани. Сам Дж. Листер в 1876 г. писал: «Антисептическое средство, само по себе поскольку является ядом, постольку оно оказывает вредное влияние на ткани».

Возникновение асептики

Успехи микробиологии выдвинули новые принципы профилактики хирургической инфекции. Главный из них — не допускать загрязнённости бактериями рук хирурга и предметов, соприкасающихся с раной. Таким образом, в хирургию вошли обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного материала, белья и пр.

Разработка асептического метода связана прежде всего с именами двух учёных: Э. Бергмана и его ученика К. Шиммельбуша. Имя последнего увековечено названием бикса — коробки, до сих пор используемой для стерилизации, — бикс Шиммельбуша.

На X Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. принципы асептики при лечении ран получили всеобщее признание. На этом конгрессе Э. Бергман продемонстрировал больных, успешно прооперированных в асептических условиях без применения листеровской антисептики. Здесь же был официально принят основной постулат асептики: «Всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». Для стерилизации перевязочного материала использовали прежде всего высокую температуру. Р. Кох и Э. Эсмарх (1881) предложили метод стерилизации «текучим паром». В то же время в России Л.Л. Гейденрейх впервые в мире доказал, что наиболее совершенна стерилизация паром под повышенным давлением, и в 1884 г. предложил использовать для стерилизации автоклав.

Современные асептика и антисептика

Высокую температуру, ставшую основным методом асептики, невозможно было использовать для обработки живых тканей, лечения инфицированных ран. Благодаря успехам химии для лечения гнойных ран и инфекционных процессов был предложен ряд новых антисептических средств, значительно менее токсичных для тканей и организма больного, чем карболовая кислота. Подобные же вещества стали использовать для обработки хирургических инструментов и окружающих пациента предметов. Таким образом, постепенно асептика тесно переплелась с антисептикой, сейчас без единства этих двух дисциплин хирургия просто немыслима.

2. АНЕСТЕЗИЯ

Хирургия и боль с первых шагов развития медицины постоянно шли «бок о бок». По мнению известного хирурга А. Вельпо, хирургическую операцию провести без боли было нельзя, общее обезболивание считали невозможным. В средние века католическая церковь и вовсе отвергала саму идею устранения боли, выдавая её за кару, ниспосланную Богом для искупления грехов. Однако ещё в 13 веке итальянский врач Лукка использовал для отключения сознания губки, пропитанные опиатами. До середины XIX века хирурги не могли справиться с болью во время операции, что значительно тормозило развитие хирургии.

В середине и конце XIX века произошёл ряд переломных событий, способствовавших бурному развитию анестезиологии — науки об обезболивании.

В 1800 г. Деви открыл своеобразное действие закиси азота, назвав её «веселящим газом».

В 1818 г. Фарадей обнаружил дурманящее и подавляющее чувствительность действие диэтилового эфира. Деви и Фарадей предположили возможность использования этих газов для обезболивания при хирургических операциях.

Первая операция под наркозом

В 1844 г. дантист Г. Уэллс применил для обезболивания закись азота, причём пациентом при экстракции (удалении) зуба был он сам. В дальнейшем одного из пионеров анестезиологии постигла трагическая судьба. Во время публичного обезболивания закисью азота, проводимого в Бостоне Г. Уэллсом, пациент при операции едва не погиб. Уэллс был осмеян коллегами и вскоре в возрасте 33 лет покончил с собой.

Следует отметить, что самую первую операцию под наркозом (эфирным) ещё в 1842 г. выполнил американский хирург Лонг, но он не сообщал о своих работах медицинской общественности.

Дата рождения анестезиологии

В 1846 г. американский химик Джексон и зубной врач Мортон показали, что вдыхание паров диэтилового эфира выключает сознание и приводит к потере болевой чувствительности, и предложили использовать диэтиловый эфир при экстракции зубов.

16 октября 1846 г. в Бостонской больнице 20-летнему больному Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил под наркозом (!) опухоль подчелюстной области. Наркотизировал больного диэтиловым эфиром дантист Уильям Мортон. Этот день считают датой рождения современной анестезиологии, а 16 октября ежегодно отмечают как день анестезиолога.

Первый наркоз в России

7 февраля 1847 г. первую в России операцию под эфирным наркозом произвёл профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев. Большую роль в становлении анестезиологии в России сыграли также А.М. Филомафитский и Н.И. Пирогов.

Н.И. Пирогов применял наркоз на поле боя, изучал различные способы введения диэтилового эфира (в трахею, кровь, желудочно-кишечный тракт), стал автором прямокишечного наркоза. Ему принад- лежат слова: «Эфирный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление развития всей хирургии» (1847).

Развитие наркоза

Введение новых веществ для ингаляционного наркоза

В 1847 г. профессор Эдинбургского университета Дж. Симпсон применил хлороформный наркоз.

В 1895 г. стали применять хлорэтиловый наркоз. В 1922 г. появились этилен и ацетилен.

В 1934 г. для наркоза был применён циклопропан, а Уотерс предложил включать в дыхательный контур наркозного аппарата поглотитель углекислоты (натронную известь).

В 1956 г. вошёл в анестезиологическую практику галотан, в 1959 г. — метоксифлуран.

В настоящее время для ингаляционного наркоза широко применяют галотан, изофлуран, энфлуран.

Открытие препаратов для внутривенного наркоза

В 1902 г. В.К. Кравков впервые применил внутривенный наркоз гедоналом. В 1926 г. на смену гедоналу пришёл авертин.

В 1927 г. впервые для внутривенного наркоза использован перноктон — первое наркотическое средство барбитурового ряда.

В 1934 г. открыт тиопентал натрий — барбитурат, до сих пор широко используемый в анестезиологии.

В 60-х годах появились оксибат натрия и кетамин, также применяемые до сих пор.

В последние годы появилось большое количество новых препаратов для внутривенного наркоза (метогекситал, пропофол).

Возникновение эндотрахеального наркоза

Важным достижением в анестезиологии стало использование искусственного дыхания, в чём основная заслуга принадлежит Р. Макинтошу. Он же стал организатором первой кафедры анестезиологии в Оксфордском университете в 1937 г. Во время операций для релаксации (расслабления) мышц стали применять курареподобные вещества, что связано с именем Г. Грифиттса (1942).

Создание аппаратов для искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и внедрение в практику миорелаксантов способствовали широкому распространению эндотрахеального наркоза — основного современного способа обезболивания при обширных травматичных операциях.

С 1946 г. эндотрахеальный наркоз начали с успехом применять в России, и уже в 1948 г. вышла монография М.С. Григорьева и М.Н. Аничкова «Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии».

ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ

История переливания крови корнями уходит в глубь веков. Люди издавна ценили значение крови для жизнедеятельности организма, первые мысли о применении крови с лечебной целью появились задолго до нашей эры. В древности в крови видели источник жизненной силы, с её помощью искали исцеления от тяжёлых болезней. Значительная кровопотеря становилась причиной смерти, что неоднократно подтверждалось во время войн и стихийных бедствий. Всё это способствовало возникновению идеи о перемещении крови из одного организма в другой.

В 1667 г. во Франции Ж. Дени перелил кровь ягненка душевнобольному юноше, погибающему от многократных кровопусканий — модного метода лечения. Юноша выздоровел. Однако при том уровне развития медицины успешными и безопасными гемотрансфузии, естественно, быть не могли. Переливание крови четвёртому больному закончилось его смертью. Ж. Дени был привлечён к суду, а переливание крови было запрещено. В 1675 г. Ватикан издал запретный эдикт, и исследования по трансфузиологии были прекращены почти на целое столетие. Всего в XVII столетии во Франции, Англии, Италии и Германии было проведено 20 переливаний крови больным, но затем на долгие годы этот метод был забыт.

Попытки выполнить переливание крови возобновились лишь в конце XVIII века. А в 1819 г. английский физиолог и акушер Дж. Блендель произвёл первое переливание крови от человека человеку и предложил аппарат для гемотрансфузии, которым он пользовался для лечения обескровленных рожениц. Всего он со своими учениками провёл 11 переливаний крови, причём кровь для переливания забирали у родственников пациентов. Уже в то время Блендель заметил, что в некоторых случаях при гемотрансфузии у больных возникают реакции, и пришёл к выводу, что при их развитии переливание следует сразу прекратить. Перед вливанием крови Блендель использовал подобие современной биологической пробы.

Революция в трансфузиологии произошла в начале ХХ века.

• 1901 г. — открытие венским бактериологом Карлом Ландштейнером трёх групп крови человека (А, В, С). Он разделил всех людей на три группы — по способности сыворотки и эритроцитов их крови вызывать явление изогемагглютинации (склеивания эритроцитов).

• 1902 г. — сотрудники К. Ландштейнера А. Декастелло и А. Штурли нашли людей, эритроциты и сыворотки которых отличались от упомянутых трёх групп. Эту группу они рассматривали как отклонение от схемы Ландштейнера.

• 1907 г. — чешский учёный Я. Янский доказал, что новая группа крови является самостоятельной и все люди по иммунологическим свойствам крови делятся не на три, а на четыре группы, и обозначил их римскими цифрами (I, II, III и IV).

• 1910-1915 гг. — открытие способа стабилизации крови. В работах В.А. Юревича и Н.К. Розенгарта (1910), Гюстена (1914), Левинсона (1915), Аготе (1915) был разработан способ стабилизации крови лимоннокислым натрием, связывающим ионы кальция и таким об- разом препятствующим свёртыванию крови. Это было важнейшее событие в истории переливания крови, так как сделало возможными консервирование и хранение донорской крови.

• 1919 г. — В.Н. Шамов, В.Н. Еланский и Р.Р. Негров получили первые стандартные сыворотки для определения группы крови и произвели первое переливание крови с учётом изогемагглютинирующих свойств донора и реципиента.

• 1926 г. — в Москве был создан первый в мире Институт переливания крови (ныне Центральный институт гематологии и переливания крови). Вслед за этим подобные институты стали открывать во многих городах, появились станции переливания крови, была создана стройная система службы крови и донорства, обеспечивающая создание банка (запаса) крови, её тщательное медицинское обследование и гарантию безопасности как для донора, так и для реципиента.

• 1940 г. — открытие К. Ландштейнером и А. Винером резус-фактора — второй по значимости антигенной системы, играющей важную роль в иммуногематологии. Практически с этого момента во всех странах стали интенсивно изучать антигенный состав крови человека. Кроме уже известных эритроцитарных антигенов, в 1953 г. были открыты тромбоцитарные антигены, в 1954 г. — лейкоцитарные, а в 1956 г. выявлены антигенные различия глобулинов крови.

Во второй половине XX века были разработаны способы консервирования крови, внедрены в практику препараты направленного действия, полученные методом фракционирования крови и плазмы.

В это же время началась интенсивная работа по созданию кровезаменителей. Получены препараты, высокоэффективные по своим заместительным функциям и лишённые антигенных свойств. Благодаря успехам химической науки появилась возможность синтезировать соединения, моделирующие отдельные компоненты плазмы и форменные элементы крови, возник вопрос о создании искусственной крови и плазмы. С развитием трансфузиологии в клинике разрабатыв

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *